眼睛裡的活火山 談黃斑部病變～脈絡膜新生血管
袁先生今年３７歲是園區科技新貴，由於近視度數很深，國中時就有飛蚊症，是個標準的近視族與電腦族。三個月前開始覺得視力不清楚，有點像要開始老花又有點像是白內障，一個月前他打開電腦，覺得螢幕的線條有扭曲變形的現象，可是昨天早上一覺醒來，看東西就覺得中間看不見，想看什麼就看不到什麼，只能用旁邊的餘光去看。後來趕快去給醫生檢查，才知道是所謂的「高度近視黃斑部出血」。
黃斑部是什麼？根本聽都沒聽過，那又怎麼會出血呢？
所謂黃斑部是正對著瞳孔的視網膜構造，直徑大約只有半公分，黃斑部受光形成影像後，經由視神經傳達到腦部的視覺中心，這樣我們才能看得清楚。事實上黃斑部雖然只佔視網膜面積不足百分之五，但是由於位置中央，所以所接收的影像訊息傳達到腦部，視覺中樞卻用超過一半的腦細胞來分析這些資訊。 眼睛需要藉由光線的幫忙才能看得清楚，而黃斑部又正對著瞳孔，是我們看東西最重要的視網膜構造，使用日久黃斑部當然就容易受到光線（尤其是紫外線）的傷害。這種慢性的傷害對於老人家照光過久眼球較老化就會造成所謂的「老年性黃斑部病變」。而對於近視度數深的患者，由於他的視網膜比較退化，雖然年紀輕也容易造成黃斑部病變，這就是所謂的「高度近視性黃斑部病變」。
老年性黃斑部病變是歐美已開發國家失明的最主要原因。事實上，我國已經邁入高齡化社會，漸漸也會步上歐美文明社會的後塵。另外我國早已是近視王國，求學學生超過八成是近視，近視人口中超過三分之一是高度近視，這些人口隨著年的增長產生高度近視性黃斑部病變的比例將會愈來愈高。也就是說將來老年人口及青壯年中近視人口所造成之黃斑部病變將會是我國視力保健醫療上的最大隱憂。
黃斑部病變的致病機轉是什麼？
為什麼又會有所謂的「脈絡膜新生血管」呢（濕性黃斑部病變）？事實上脈絡膜是包在視網膜外的血管組織，視網膜就是利用脈絡膜豐富的血管擴散養份與氧氣供應它所需的能量，平時視網膜與脈絡膜之間靠著一層「間膜」來加以區隔。黃斑部病變就是間膜功能不良，在組織病理學上可以看到脂性蛋白質沈積。嚴重時，間膜不能阻止脈絡膜的血管向視網膜增生。這種由脈絡膜增生，長向視網膜的血管，就是所謂的「脈絡膜新生血管」。由於這種血管管壁極為脆弱容易造成出血。當有新生血管增生時，病人就會覺得影像扭曲變形，可是一旦出血，血液覆蓋在視網膜黃斑部上，當然就會影響視力甚至失明。
由於黃斑部正對著瞳孔，當它有了病變自然就會影響到視力，可是當黃斑部病變沒有新生血管時，視力的變化是緩慢的，也就是病情是相對穩定的。可是如果一旦黃斑部長出新生血管，那麼病患的視力下降是急速而且嚴重的。根據美國的臨床統計，老年性黃斑部病變約有百分之二十會長新生血管，可是這百分之二十的病患百分之八十最終都會失明。
由此可知黃斑部病變造成的新生血管就好比如眼內的一座活火山，當它造成出血就好比如火山爆發噴出岩漿一般，馬上就會造成失明。由於新生血管何時會出血並無法預測，但是一旦出血急速的視力受損，不僅會影響患者的日常生活，對心理層面造成的震憾與挫折尤其嚴重。對於脈絡膜新生血管病變的研究在國外已相當的廣泛與深入，但其治療仍相當棘手，很難有突破性的發展。主要是因這種血管有其特殊的性質：
- 病灶深：這種血管雖然是造成視網膜出血，但血管本身卻深及視網膜下的脈絡膜，非一般傳統雷射所能及。
- 病灶大：新生血管本身及破裂造成出血及滲出物很容易就會佔據整個黃斑部，也非傳統小光斑雷射所能治療。
- 病灶中央：新生血管往往由黃斑部的最中心處長出來，由於黃斑部愈中心感光細胞愈密集，病灶本身即會傷害這些感光細胞造成視力受損。
- 病灶旁視覺細胞高度密集：傳統雷射治療一定會傷及正常視覺細胞造成盲點。不論治療成功與否，治療本身及治療後組織的結疤纖維化，都會波及到正常細胞，造成視力受損。
然而黃斑部治療的最大盲點，也就在於為了消滅新生血管往往也要犧牲旁邊的正常敏感細胞。往往治療結束，醫生說治療成功，患者卻說：「我也瞎掉了」。
黃斑部病變的診斷與治療
現階段對於黃斑部病變的診斷與治療可以從有沒有長出脈絡膜新生血管分成內科治療或外科治療。如果經由螢光眼底攝影（FAG）或循血綠攝影（ICG）確定並沒有長出新生血管（乾性黃斑部病變），也就是說，病患黃斑部雖然功能不好，但是至少眼底沒有活火山。這時候就是以內科治療為主，也就是以口服抗氧化劑（如維生素Ａ、Ｃ、Ｅ、鋅及硒）及食物攝取（如胡蘿蔔、芒果、杏仁、甘藍、菠菜等綠色植物及生蠔、鮮奶、核桃）。如果眼底檢查已經長出新生血管那就表示一切不妙了，這時眼底已經形成一座活火山。這座活火山隨時會爆發，只要一爆發就會造成出血進而失明，這時候就要趕快進行外科治療讓活火山萎縮成死火山。
外科性的治療有所謂的傳統雷射治療與手術治療，但是這些治療方式仍然陷入黃斑部治療的盲點～治療仍會傷及無辜的正常視覺細胞，所以術後視力的恢復並不好。醫學界近年來發展出最新的雷射治療法，也就是所謂的遠紅外光大光斑雷射。首先是所謂的經瞳孔光熱雷射（ＴＴＴ），它是用雷射光生熱的方式來進行治療，利用緩慢升高的熱療法使得新生血管萎縮，也較不會傷害到黃斑部的正常組織。另外一種就是所謂的光動力雷射（ＰＤＴ）。這種治療方式需注射一種光敏感藥物至患者的血管裡，之後再用雷射光來照射，使得新生血管上的這些藥物受到激化產生化學反應，進而破壞新生血管。光動力雷射（ＰＤＴ）並不會傷害到黃斑部的正常組織。
這兩種治療方式對於新生血管的治療都相當有效，但在臨床上也稍有不同的適應症。不管如何，黃斑部的治療，安全是第一考量，寧可治療不及，也不要造成病患正常細胞的傷害。這兩種雷射也都能依重要考量來作治療，治療多次，仍不減低它對黃斑部正常感光細胞的安全性。
由於光動力治療（ＰＤＴ）這種雷射只能激化能被激化的光敏感藥物，對於正常組織完全沒有作用，並不會傷害到黃斑部的正常組織，使用上能量也更低，所以相對地也更加安全。
結語
黃斑部病變是歐美高齡化人口失明的主要原因，但其有效治療在最近數年才開始進行，我國現在也已進入高齡化社會，但是國人普遍對種會失明的疾病並沒有預防及治療的概念。若再加上我國獨有的特產高度近視，不出十年黃斑部病變所造成的視力障礙將會是我國公衛保健上的最大隱憂。推廣這方面的衛教時乃當務之急。現今最新的治療方式ＴＴＴ與ＰＤＴ就是針對黃斑部上的活火山「脈絡膜新生血管」所作的治療，這兩種治療方式，基本上已跳脫傳統黃斑部治療的盲點，不僅有效抑制消滅新生血管，而且對正常光敏感細胞較無傷害作用。這種治療方式如果經由數位化網路連結合同步影像，更能提供全功能有效迅速的治療，而達到消滅火山的目的。這樣才能使患者不再畏懼火山的威力，而能消遙地悠遊於火山旁的溫泉之鄉。
資料來源：双眼明眼科診所
如何預防
延緩疾病發生，應減少直視太陽、避免抽菸、控制血壓、減少血中膽固醇，同時可配戴過濾紫外光的眼鏡（琥珀色），以及均衡的飲食、增加飲食中攝取含胡蘿蔔素、鋅、維生素C、葉黃素等抗氧化成份的食物。
根據美國國家衛生院（NIH）所主持的臨床實驗，讓患者服用長達五年的抗氧化維生素及葉黃素來延緩視網膜病變的發生，初步證實有不錯的效果；另外近視度數大於六百度者，應每年定期檢查眼底視網膜，以有效降低視網膜黃斑部病變發生的機率。
【摘錄自RE-VIEW醫學雜誌】
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